Toto je přepis audio podcastu Fyzio Podcast #8 Evidence Based Physiotherapy jehož audio verzi si můžete poslechnout na Vaší oblíbené podcast platformě!

Doba internetu nám umožňuje relativně bohatou dostupnost veškerých informací. Otázka ale je, jestli tyto informace jsou věrohodné a na to se podíváme v dnešním díle Fyzio Podcast, já jsem Tomáš Helmich a přeji Vám příjemný poslech.

Přiznejte si sami, kdy jste naposledy hledali odpověď na svoji diagnózu na nějakém diskusním fóru. Na internetu se dozvíte všechno, co hledáte, resp. spíše co chcete najít. Člověk má hypotézu, že tento například způsob tréninku mu pomůže, najde si na nevěrohodném internetovém zdroji informace, které mu to potvrdí, a ty pak aplikuje do svého života. Pomůže mu to ale skutečně, nebo bude účinek založený na placebu?

Kdo neví, co je placebo, je to neúčinná látka nebo prostředek, který díky tomu, že mu věříte se stává účinnou. Pro příklad: Máme člověka, který trpí na na bolesti hlavy, je unavený a hledá něco, co mu pomůže od bolesti a od únavy. Najde si na internetu, ale nemusí to být jen internet, že mu pomůže například tahle nebo tahle bylina ve formě čaje. On si tento čaj uvaří, vypije a bolest je pryč, únava samozřejmě také. Tento člověk v tuto chvíli vyhodnotí, že vznikla přímá souvislost mezi řešením jeho problémů a pitím čaje z této byliny. Je tomu ale tak? A jak to zjistíme? Tento efekt může být pouze subjektivní a přitom neřešit skutečnou nemoci. A jak vyvrátíme, že by tento efekt nevznikl i sám bez napití se toho čaje?

Nemusí se bavit pouze o placebu. Může jít o poznatky, které bereme jako fakt, přičemž vznikly z teoretických hypotéz, většinou založené na již zastaralých vědních poznatcích. Mysleleme na to, že medicína dnes není taková, jaká byla včera a zároveň dnes není taková, jaká bude zítra.

Protože jsme ve Fyzio podcast, pojďme si dát příklad týkající se pohybového aparátu. V dnešní populaci ještě stále koluje spousta informací, které již byly vědou vyvráceny, například, že silový trénink zkracuje svaly. Nebo že statický strečink má významný podíl na snížení pravděpodobnosti zranění.

Podobné informace jsou již tak zažité, že jim prostě věříme. Resp. lajk jim věří a bohužel se to netýká jenom pohybového aparátu. Na tom koneckonců vydělávají nejrůznější společnosti prodávající „přípravky nesmrtelnosti“.

Pojďme se společně podívat, jakým způsobem funguje věda a jakými prostředky lze kriticky nahlížet na fakta.

Pravidlem číslo jedna je nalést objektivitu. Cílem objektivizace, tedy procesu hledání té objektivity, je vyloučit již zmíněnou subjektivitu. Možná se to teď poslouchá složitě, ale jde nám o to, abychom vyloučili vlastní pocity a očekávání, a zjistili, jakým způsobem to pravděpovodobně funguje, jaká je pravděpodobnost souvislosti mezi nějakou nemocí a potenciální lečbou. Nebo opačně – mezi nemocí a její příčinou. Jaká je souvislost toho, že sportovec se neprotáhl, a následně se zranil. Může za to to, že se neprotáhl, jak by se na první dojem mohlo zdát? Řeknu to otevřeně, já si to dovolím nevědět. A dovolte si to prosím také.

Určitě jste někdy zaslechli pojem Evidence based medicine. Neboli medicína založená na důkazech. Když se vrátím k tomu příkladu s bylinou a bolestí hlavy a únavou, tímto způsobem v podstatě vzniklo šarlatánství. Nemůžeme říct, že to nefunguje, ale nemůžeme se 100% jistotou říct, že to funguje. Ale to nemůžeme nikdy a v ničem.

Evidence Based Medicine nás má k těm 100% alespoň přiblížit, a má za cíl vytvořit přehled nemocí, postupů, vlivů, které spolu s největší pravděpodobností souvisí. Dovolím si citaci: „Evidence based medicine je vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“. Konec citace.

Principem je využít zkušeností většiny lékařů, vědců, nebo v našem případě fyzioterapeutů v terapii jednotlivého klienta, a tím mu zajistit velkou pravděpodobnost úspěchu léčby. Jak jsem řekl, jedná se o medicínu založenou na důkazech, které získáváme prostřednictvím výzkumů a aplikujeme je do diagnostiky a terapie. Řeknu Vám upřímně, že není úplně jednoduché se v typech studií orientovat. Existuje mnoho druhů studií, které se liší metodologicky způsobem provedení nebo vyhodnocováním dat. Pro tento díl bohatě bude postačovat, když si popíšeme 3 nejzákladnější druhy dle věrohodnosti, to je důležité. Představte si pyramidu. Tato pyramida formuluje hierarchii věrohodnosti. Úplně dole, nejméně verohodné jsou kazuistiky nebo nějaké empirické poznatky právě na způsob toho příkladu s bylinou. Můžou tam být i studie prováděné na zvířatech, nikoliv na lidech. Tato oblast je fajn, ale nemůžeme jí příliš věřit.

Další skupinou, už lépe věrohodné jsou primární studie. Představme si skupinu 30 lidí, které jsou po operaci předního zkříženého vazu v koleni a my si je rozdělíme na 2 skupiny po 15. Jedné skupině dáme nějaké konrétní cvičení navíc k tomu stávajícímu, a druhé skupině nepřídáme žádné cvičení navíc. A sledujeme, jestli to naše konrétní cvičení má vliv na léčbu kolene po operaci předního zkříženého vazu. I u takovéhle studie je strašně důležitý její design. Je rozdíl, jestli se vyloučí placebo efekt, jtím, že sei zaslepí, což znamená, že účastníci nevědí, jestli jsou v té zkoumané skupině nebo v té kontrolní, jinými slovy nevědí, zda užívají lék nebo pouze sladkou vodu. Dále jde zvýšit věrohodnost dalším zaslepením, a to způsobem, že ani samotní terapeuti nevědí, jestli cvičení, které doporučují pacientům je součástí výzkumné nebo kontrolní skupiny. Záleží také, jestli jsou účastníci vybrání náhodně nebo se jedná o určitou cílovou skupinu, například profesionální sportovce, nebo pouze ženy či muži, nebo osoby ve vyšším věku, nebo děti, nebo tedy jestli jsou vybrání z populace naprosto náhodně. To vše má vliv, a to co funguje u sportovců nemusí fungovat u dětí. Je třeba to kriticky vyhodnocovat.

Poslední a nejvěrohodnější skupinou studií jsou takzvané sekundární studie. Ty v podstatě porovnávají ty primární studie, které jsem teď popsal, a dělají z nich potenciální závěry a právě lépe  vyhodnocují souvislosti. Může se jednat o nějaký systematický přehled nebo metaanalýzu. Aby to bylo srozumitelnější, taková metaanalýza v podstatě veme 200-300 primárních studií, které jsem popsal před chvilkou, zabývajících se stejnými jevy. Například různými cvičeními u žen po porodu a zkoumající vliv těchto cvičení například na diastázu přímého břišního svalu. Tím, že se tady již bere v potaz desítky až stovky různých autorů studií, a znich se vytváří výsledky, jedná se o nejvěrohodnější studie. Protože jedna studie Vám potvrdí pozitivní vliv chladové terapie na kongitivní schopnosti, aby Vám to druhý den druhá studie vyvrátila. A kde je ta pravda? Funguje to nebo ne? Představte si, že jste cizinec a přijeli jste do České republiky. Potkali jste za celou dobu 3 lidi, kteří Vám všichni řekli, že mají plat 200.000 korun měsíčně. Vy si z toho vezmete, že Češi berou 200.000 korun měsíčně. Ale je to pravda? Dá se na základě 3 lidí hodnotit celá populace? Takže když se vrátím k tomu chladu, pokud 150 studií potvrdí ten efekt a 5 studií ho vyvrátí, teď nebudeme zkoumat, jakým způsobem jsou ty studie nadesignované, tak čemu budeme spíše věřit? Taková metaanalýza nám to pomůže lépe rozkrýt. A z těchto metaanalýz se následně tvoří standardy a doporučené postupy, tedy postupy, které se doporučují jako metoda volby při léčbě toho a toho onemocnění.

Zkusme si teď srovnat vedle sebe to šarlatánství, kdy jsme zjistili, že nám na bolest hlavy a únavu pomohl čaj z byliny, nevyloučili jsme placebo efekt, nevyloučili jsme subjektivitu a nevyloučili jsme další faktory, které by to mohli ovlivnit – například to, že jsme třeba den před tím špatně spali. A porovnejme toto s metaanalýzou, která vyhodnotí několik stovek studií, o dohromady tisících až statisících probandech, mnohdy s vyloučením placebo efektu, určitých vstupních podmínkách do studie, jako je například pohlaví, věk, či anamnéza, a co možná největším vyloučením individuality a subjektivity. Čemu budete více věřit?

Díky studiím si dnes troufáme říci, jaká cvičení a jaké techniky jsou účinné v léčbě či prevenci určitých onemocnění pohybové soustavy. Troufáme si říct, které techniky jsou pravděpodobně účinné při zvyšování rozsahu pohybu nebo prevence zranění. Troufáme si říct, jestli je pravděpodobně účinnější konzervativní léčba nebo operační a například zjišťujeme, že možná každý třetí člověk ve 20 letech má pozitivní nález výhžezu meziobratlové ploténky na magnetické rezonanci, aniž by pociťoval jakékoliv obtíže. Zároveň, když to napojím na současnou situaci, díky studiím máme objektivní data ohledně nežádoucích účinků očkování, a to nejen proti covidu. Mnozí lidé to ani nevědí a pak šíří desinformace z nevěrohodných zdrojů, což má za následek chaos.

Ve vědě, jak už jsem naznačoval, je potřeba zachovat kritický pohled, a tak i na primární studie, i na metanalýzy je třeba dívat se kriticky. Ne každá metaanalýza je zpracovaná kvalitně a má objektivní vypovídající hodnotu ze které můžeme vycházet. A co je důležité – Naprosto každá studie má své limity. Neexistuje studie, která by nebyla nějakým způsobem napadnutelná.

Cílem je vždy zjistit s co možná největší pravděpodobností pravdu, a tím zlepšovat naše postupy tak, aby z toho klient co nejvíce profitoval.

A zbývá odpovědět na poslední otázku. Kde takové studie najdeme? Existuje mnoho databází odborných článků. Nejznámější jsou asi PubMed, Medvik nebo WebofScience. Také samozřejmě v odborných časopisech.

Věda nám pomáhá rozbourat staré stereotypní poznatky, a posunout tyto poznatky a způsoby terapie na lepší úroveň. Stále zde musíme počítat s tím, že jde o obecný pohled, ikdyž se mnohdy snaží maximálně individualizovat. Osobně si ale myslím, že jsme stále na počátku a té skutečné pravdě se nikdy nedobereme, jelikož to ani není možné. Na planetě Zemi žije 7 miliard lidí. To je 7 miliard individualit. Každý jsme jiný a na každého funguje trošku jiná léčba. Naštěstí se v mnohém prolíná a cíl bývá většinou podobný. Člověk ví pouze zlomek toho, co ve skutečnosti existuje. V současné době ale pravděpodobně neexistují lepší důkazy a objektivnější způsoby získávání informací než jsou právě primární a sekundární studie.

Člověk se neustále vyvíjí, a tak se i věda vyvíjí, a tím i léčba je den ode dne lepší a lepší.

Na druhou stranu, teď aby to nevyznělo, že nic kromě studií neexistuje. Samozřejmě, že existuje, zvláště ve fyzioterapii se někdy řídíme správně odůvodněnou intuicí. Je ale správné naše postupy zakládat na pevných stavebních kamenech současného vědního poznání s přihlédnutím k individualitě každého našeho klienta nebo pacienta. Mně osobně tyto informace při bakalářském studiu fyzioterapie hodně chyběly, a protože mezi posluchači je velké množství studentů, vím, že bych před 2 lety tyto informace ocenil. 

Děkuji Vám za Váš čas, doufám, že některé informace byly pro Vás přínosem, každopádně se budu těšit na zpětnou vazbu a doufám, že až příště na Vás bude na internetu vyskakovat reklama s nějakým produktem, pomůckou, přístrojem, nebo postupem, že si jeho skutečnou účinnost nejprve ověříte. Mějte krásný den.